Дифференциальный диагноз:
При осмотре больной характерный внешний вид (желтушность кожных покровов в сочетании с выраженным асцитом и расширением вен на передней брюшной стенке) позволяет предположить наличие цирроза печени. Картина дополняется значительным похуданием, уменьшением роста волос. Наличие контрактуры Дюпюитрена, а также указание на токсический фактор, следует учитывать при обсуждении наряду с другими диагнозами алкогольное поражение печени. Гепато- и спленомегалия, признаки расширения вен портальной системы (УЗИ) свидетельствуют о наличии синдрома портальной гипертензии. Наличие значительной спленомегалии и гепатомегалии позволяет дифференцировать внутрипеченочную форму портальной гипертензии (для надпеченочной формы не характерна спленомегалия, для подпеченочной - гепатомегалия). Наличие отеков, асцита, энцефалопатии свидетельствует о декомпенсированной стадии портальной гипертензии. Печеночно-клеточная недостаточность проявляется у пациентки слабостью, снижением массы тела, желтухой. Кожный зуд, отеки, асцит, энцефалопатия – также могут являться проявлением ПКН, характеризуя ее как стадию декомпенсации. Лабораторные показатели подтверждающие наличие синдрома ПКН: повышение уровня общего и прямого билирубина, снижение уровня общего белка и альбумина, уровни холестерина и триглицеридов составляют нижнюю границу нормы (222). Снижение протромбинового индекса может быть связано как с ПКН, так и с гиповитаминозом К в рамках синдрома мальабсорбции, который может быть вызван хроническим гастритом и панкреатитом, часто сопровождающими алкогольное поражение печени.
Кожный зуд при отсутствии признаков кожного заболевания, в сочетании с субиктеричностью склер позволяет предположить наличие синдрома холестаза. Синдром холестаза подтверждается наличием гиперпигментации кожи, однако повышения уровня ферментов-маркеров: ЩФ,-ГТ не отмечается. О степени активности процесса можно судить по уровню СRP (++++), -глобулинемии (49,2), СОЭ (до 35) и по наличию ревматоидного фактора (латекс-тест+; реакция Ваалер-Розе 1:320), с данными в пользу высокой степени активности процесса не согласуются нормальные уровни трансаминаз, нормальная температура тела, относительно низкие уровни 2 глобулинов.
Совокупность синдромов в сочетании с данными УЗИ позволяет однозначно поставить диагноз – цирроз печени. Вирусная этиология цирроза исключена в связи с повторными отрицательными тестами на маркеры вирусов В и С. Наиболее вероятной представляется алкогольная этиология цирроза, характерными ее признаками являются внешний вид: контрактура, телеангиэктазии; диспептический синдром, раннее появление портальной гипертензии и асцита; лейкоцитоз (10 – 12 х 109 ) с палочкоядерным сдвигом, анемия (токс. действие алкоголя на костный мозг, нарушение метаболизма пиридоксина), увеличение СОЭ, высокий уровень IgA. Спектр сопутствующей патологии также указывает на наличие алкогольной болезни с полиорганными проявлениями. Миокардиодистрофия является причиной смещения левой границы сердца и, возможно, относительной митральной и трикуспидальной недостаточности, а также изменений на ЭКГ.
Хр. Гастрит и язвенная болезнь duodenum могут быть связаны с хронич. гипергастринемией при стимуляции G-клеток этанолом. В генезе энцефалопатии, вероятно, играют определенную роль несколько факторов (с чем связана значительная степень энцефалопатии – 4 по результатам теста чисел, 1 – по шкале Глазго): прямое влияние алкоголя на ЦНС; порто-системная энцефалопатия на фоне портальной гипертензии; печеночная энцефалопатия в рамках синдрома ПКН. Вероятно наибольшее значение в данном случае играет портальная гипертензия, как наиболее выраженный у пациентки клинический синдром, в то время, как в патогенезе периферической полинейропатии, вероятно доминирует прямое токсическое влияние алкоголя, так как признаки полинейропатии появились до проявления выраженной портальной гипертензии и ПКН.
рекомендации:
Из общих рекомендаций пациентке надо отметить щадящий режим, диета с ограничением белка, соли, жидкости до 1 л./сут.
отказ от приема лекарственных препаратов, оказывающих отрицательное воздействие на печень, от алкоголя, жирной, жареной, острой пищи.
Следует назначить витаминные препараты, особенно жирорастворимые витамины, всасывание которых ограничено при синдроме холестаза,:
Аевит по 1 капсуле (0,2 мл) 3 раза в день. Курс – месяц, 3 месяца перерыв.
витамины группы В (1,6)
Верошпирон 25х4 раза/сут.
Дюфалак – 1 мерная ложечка х 3 раза/сут.